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Was ist eine schlafbezogene atemstörung?
Schnarchen und OSA gehören zu den häufigsten Schlafstörungen.

Was ist eine schlafbezogene atemstörung?

Schlafbezogene Atmungsstörungen (SBAS) ist der Sammelbegriff für eine Gruppe von Störungen, die durch Anomalien des Atmungsmusters oder der Atmung während des Schlafs gekennzeichnet sind.
Sie beinhalten:

International Classification of Sleep Disorders-3 (ICDSD-3, Klassifikationssystem für Schlafstörungen und Normvarianten, die im Zusammenhang mit Schlaf auftreten)
    • OSA-Störungen
      • OSA bei Erwachsenen
      • OSA in der Kinderheilkunde
  •  
    • Zentrale-Schlafapnoe-Syndrome
      • Zentrale Schlafapnoe mit Cheyne-Stokes-Atmung
      • Zentrale Schlafapnoe aufgrund von medizinischen Beschwerden ohne Cheyne-Stokes-Atmung
      • Zentrale Schlafapnoe aufgrund periodischer Atmung in großer Höhe
      • Zentrale Schlafapnoe bedingt durch Medikamente oder Substanzen
      • Primäre zentrale Schlafapnoe
      • Primäre zentrale Schlafapnoe im Kindesalter
      • Primäre zentrale Schlafapnoe bei Frühgeborenen
      • Behandlungsbedingte zentrale Schlafapnoe
  •  
    • Schlafbezogene Hypoventilationsstörungen
      • • Pickwick-Syndrom
        • Angeborenes zentrales alveoläres Hypoventilationssyndrom
        • Späte zentrale Hypoventilation mit hypothalamischer Dysfunktion
        • Idiopathische zentrale alveoläre Hypoventilation
        • Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund der Einnahme von Medikamenten oder Substanzen
        • Schlafbezogene Hypoventilation aufgrund von medizinischen Beschwerden
  •  
    • Schlafbezogene Hypoxämie

    Schnarchen und OSA gehören zu den häufigsten Schlafstörungen. In den meisten Fällen werden Schnarchen und OSA durch einen Verlust des Muskeltonus in den Atemwegen verursacht, der zu lauten Vibrationen (Schnarchen) und/oder Atemwegskollaps (obstruktive Schlafapnoe, OSA) führt (Abbildung 1).

    Bei der OSA kommt es zu einer vollständigen (Apnoe) oder teilweisen (Hypopnoe) Verringerung des Luftstroms durch die oberen Atemwege, was zu einer Weckreaktion führt, um den Muskeltonus wiederherstellen und die normale Atmung wieder aufnehmen zu können.

    EINE FORTSCHREITENDE KRANKHEIT

    Unbehandelte obstruktive SBAS verschlimmern sich tendenziell im Laufe der Zeit, von einfachem Schnarchen über das Upper-Airway-Resistance-Syndrom (UARS) bis hin zu leichter und nachfolgend dann schwerer OSA (Abbildung 2). Schnarchen findet typischerweise in allen Stadien der Erkrankung statt.

    Abbildung 2: Kontinuum der obstruktiven schlafbezogenen Atmungsstörung

    HÄUFIGKEIT

    Man schätzt, dass:

    • gelegentliches Schnarchen bei bis zu 49 % der Erwachsenen auftritt.1
    • gewohnheitsmäßiges Schnarchen (mehr als 3 Nächte pro Woche) bei 10–36 % der Erwachsenen auftritt.1
    • fast 1 Milliarde Erwachsene im Alter von 30–69 Jahren an OSA leiden, von denen 45 % eine mittelschwere bis schwere Ausprägung aufweisen.2
    AUSWIRKUNGEN FÜR DIE PATIENTEN

    Unbehandeltes Schnarchen kann die Schlafqualität für den Schnarcher und seinen Bettpartner beeinträchtigen. Mögliche Folgen sind:

    • Müdigkeit während des Tages
    • Reizbarkeit
    • Beeinträchtigte kognitive Fähigkeiten
    • Verminderte Libido
    • Psychische/Beziehungsprobleme

    Unbehandelte OSA kann zu erheblicher Müdigkeit während des Tages und einem erhöhten Risiko von Kraftfahrzeug- und Arbeitsunfällen führen. Die ständige physiologische Belastung durch eine Obstruktion der oberen Atemwege erhöht nachweislich auch das Risiko für:

    • Bluthochdruck
    • Vorhofflimmern
    • Herzversagen
    • Schlaganfälle
    • Typ-2-Diabetes.3

    Patienten mit schwerer OSA wachen nachts regelmäßig auf und schnappen nach Luft. Übergewicht oder ein großer Halsumfang können dazu führen, dass die Atemwege schneller kollabieren. Auch Alkohol- und Drogenkonsum können die Entspannung der Weichgewebe verstärken und so zu einer Verschlimmerung des Zustands beitragen.

    WIRTSCHAFTLICHE AUSWIRKUNGEN

    Die geschätzten wirtschaftlichen Kosten infolge von nicht diagnostizierter OSA beliefen sich in den USA im Jahr 2015 auf fast 150 Milliarden US-Dollar. Der Schaden liegt damit höher als der durch Asthma, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Bluthochdruck verursachte. Es würde 49,5 Milliarden Dollar kosten, jeden amerikanischen Erwachsenen mit OSA zu diagnostizieren und zu behandeln. Diese Ausgaben könnten jedoch auf der anderen Seite zu Einsparungen in Höhe von 100,1 Milliarden US-Dollar führen (Abbildung 3)4

    Abbildung 3: Die wirtschaftlichen Kosten aufgrund nicht diagnostizierter OSA in den USA.

    Was ist der Unterschied zwischen Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe?

    Schnarchen

    Das durch Vibrationen der Weichgewebe nach einem teilweisen Kollaps erzeugte Geräusch.

    Was ist der Unterschied zwischen Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe?

    Obstruktiver Schlafapnoe (OSA)

    Teilweise oder vollständige Obstruktion.

    Abbildung 1: Verlust des Muskeltonus und Verschluss der Atemwege bei Schnarchen und OSA.

    The unmet need

    Abbildung 4: Der ungedeckte Bedarf: Die Chance für Zahnärzte 41,2,4,5

    Wie können zahnärzte helfen?

    Zahnärzte spielen eine zentrale Rolle bei der Erkennung und Behandlung von obstruktiver Schlafapnoe. Sie stehen jedes Jahr mit etwa der Hälfte der Bevölkerung in Kontakt und befinden sich in einer guten Position, um orale Anzeichen und Symptome zu erkennen.

    Zahnärzte können ihre Patienten leicht screenen und können sich der Thematik oft mit einer einfachen Frage wie „Schnarchen Sie?“ nähern.

    In die Kompetenz der Zahnärzte fällt auch eine der beiden führenden Behandlungsmethoden bei obstruktiver Schlafapnoe, der Einsatz einer Unterkieferprotrusionsschiene (Mandibular Advancement Device, MAD). Nachdem der Patient von einem Arzt mit OSA diagnostiziert wurde, passt der Zahnarzt die MAD an, überwacht zusätzlich gewissenhaft mögliche zahngesundheitsbezogene Nebenwirkungen und arbeitet mit dem Arzt zusammen, um die Wirksamkeit der laufenden Behandlung zu verifizieren. Dies kann für einen Zahnarzt eine sehr befriedigende Arbeit sein, die Gelegenheit bietet, eine schwächende Krankheit zu behandeln und das Leben von Patienten zu verändern.

    Es gibt eine große Anzahl von Patienten, die eine Diagnose und Behandlung nötig hätten (Abbildung 4), die derzeitige Infrastruktur der Sekundärversorgung ist jedoch unzureichend, um den Bedarf zu decken. Neuesten Schätzungen zufolge gibt es allein in den USA fast 80 Millionen Menschen mit leichte bis schwere OSA2 aber nur etwa 6 Millionen wurden diagnostiziert4. Das bedeutet, dass jeder der ca. 7.500 zertifizierten Schlafmediziner in den USA5 durchschnittlich 10.000 neue Patienten aus der lokalen Bevölkerung diagnostizieren und behandeln müsste, um dem öffentlichen Bedarf gerecht zu werden. Zahnärzte können diesen Rückstand durch das Screening und die Behandlung von Patienten in ihrer Praxis deutlich reduzieren.

    PATIENTEN-SCREENING

    Häufige Anzeichen und Symptome von OSA sind:

    • Lautes Schnarchen, das andere stört
    • Müdigkeit im Tagesverlauf
    • Schläfrigkeit beim Autofahren
    • Häufiges Aufwachen und/oder nächtlicher Harndrang
    • Würgen oder Keuchen im Schlaf
    • Morgendliche Kopfschmerzen
    • Reizbarkeit und Depression aufgrund von Müdigkeit
    • Erhöhter, schwer zu kontrollierender Blutdruck

    Die American Academy of Sleep Medicine (AASM) empfiehlt, alle Erwachsenen im Rahmen routinemäßiger Gesundheitsuntersuchungen zu befragen, ob sie mit der Qualität ihres Schlafs unzufrieden oder tagsüber müde sind. Validierte Fragebögen werden für ein erstes Screening von Patienten mit Verdacht auf obstruktive Schlafapnoe verwendet. Diese umfassen:

    Epworth Sleepiness Scale (ESS)

    Berlin Questionnaire

    STOP-BANG 

    Einfache Heimtestgeräte, die eine Messung des Blutsauerstoffgehalts (Oximetrie) oder peripheren arteriellen Tonus (PAT) durchführen, werden gelegentlich auch von Zahnärzten eingesetzt, um ein objektiveres Screening-Ergebnis zu erhalten.

    DIAGNOSE VON OSA UND PATIENTENWEG

    Nach dem Screening eines Patienten, der Durchführung einer medizinischen und zahnmedizinischen Anamnese und der oralen Untersuchung überweisen Zahnärzte Patienten, die schnarchen oder bei denen der Verdacht auf OSA besteht, an ein Schlafzentrum, einen Schlafmediziner oder eine Schlafanalyse (Abbildung 5).

    Abbildung 5: Typischer Weg für Patienten, die von Zahnärzten auf Schnarchen oder obstruktive Schlafapnoe untersucht wurden und sich in entsprechender Behandlung befinden (je nach Land unterschiedlich).

    AASM und AADSM empfehlen, dass bei allen Patienten mit Verdacht auf OSA eine diagnostische Beurteilung durch einen staatlich geprüften Schlafmediziner durchgeführt werden sollte. Diese Beurteilungen werden zunehmend mit Heimdiagnostik-Geräten und Mitteln der Telemedizin durchgeführt. Dies bedeutet, dass ein zunächst von einem Zahnarzt gescreenter Patient häufig schnell von einem Arzt beurteilt werden kann, bevor er gegebenenfalls für eine Behandlung mit einer MAD zu seinem Zahnarzt zurückkehrt.

    Die diagnostische Beurteilung umfasst häufig objektive Tests mittels Schlafapnoe-Testgerät für zu Hause (HSAT), das Luftstrom, Blutsauerstoff, Herzfrequenz und Thoraxbewegung misst. Der Schweregrad der OSA und übermäßigen Müdigkeit am Tage muss vor Beginn der Behandlung bestimmt werden, nicht zuletzt, um die Auswahl der am besten geeigneten Behandlung vornehmen zu können, aber auch, um eine Basis zu schaffen, anhand der die Wirksamkeit künftiger Behandlungen bewertet werden kann.

    Wenn der Patient eine komplexe Krankengeschichte aufweist, ist es für ihn möglicherweise nicht angebracht, zu Hause einen Schlaftest durchzuführen. In diesem Fall kann es angezeigt sein, über Nacht eine Schlafklinik aufzusuchen, um eine umfassendere Polysomnographie (PSG) durchzuführen. Dies wird vom behandelnden Arzt festgelegt.

    OSA SEVERITY GRADING

    Der OSA-Schweregrad wird häufig nach der durchschnittlichen Anzahl der pro Stunde im Schlaf auftretenden Apnoe- und Hypopnoe-Ereignisse ermittelt.

    • Eine Apnoe ist definiert als eine Abnahme der Amplitude des Atemflusses von mehr als 90 % für 10 Sekunden oder länger
    • Obstruktive Schlafapnoe ist ein mechanisches Problem, das anhaltende Atemanstrengungen zur Folge hat
    • Zentrale Schlafapnoe ist eine neurologische Erkrankung, die das Fehlen von Atemanstrengungen impliziert
    • Gemischte Apnoe ist eine neurologische Erkrankung mit mechanischen Problemen als Folge. Sie impliziert das Aussetzen der Atmung, gefolgt von anhaltenden Atembemühungen.
    • Eine obstruktive Hypopnoe ist definiert als:
      • eine Abnahme der Amplitude des Atemflusses von mehr als 50 % für mindestens 10 Sekunden
      • oder eine Abnahme der Amplitude des Atemflusses von mehr als 30 % für mindestens 10 Sekundens
        • mit einer Sauerstoffentsättigung von mindestens 3 %
        • oder Kurzerwachen, gemessen mittels Elektroenzephalogramm
        • oder automatischem Kurzerwachen, das mit einer Erhöhung des Pulses um mindestens 5 Schläge pro Minute verbunden sein kann.

    Ein Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI) misst die Schwere der Schlafapnoe. Der AHI wird berechnet, indem die Apnoe- und Hypopnoe-Ereignisse addiert und durch die Anzahl der Schlafstunden geteilt werden.

    Apnoe-Hypopnoe-Index (AHI)1
    Leichte Schlafapnoe AHI von 5 bis 15
    Moderate Schlafapnoe AHI von 15,1 bis 30
    Schwere Schlafapnoe AHI > 30
    ZENTRALE (ZSA) UND GEMISCHTE (GSA) SCHLAFAPNOE

    Zentrale Schlafapnoe (ZSA) ist eine weitere SBAS-Erkrankung mit ähnlichen Symptomen wie OSA, wird jedoch nicht durch einen blockierten Atemweg verursacht. ZSA ist eine relativ seltene Erkrankung des zentralen Nervensystems, bei der das neurologische Signal des Körpers zur Atmung während des Schlafs nicht richtig funktioniert. Gemischte Schlafapnoe (GSA) ist eine Kombination aus OSA und ZSA.

    Es ist wichtig, ZSA im Rahmen der diagnostischen Beurteilung auszuschließen, bevor ein Patient mit einem Gerät behandelt wird, das für blockierte Atemwege vorgesehen ist.

    Behandlungen

    Die Behandlungsrichtlinien variieren von Land zu Land, je nach den örtlichen Richtlinien und Erstattungsvorschriften. Die für Schnarchen und obstruktive Schlafapnoe empfohlenen primären Behandlungen umfassen CPAP, MADs und eine Änderung des Lebensstils.

    Weitere Informationen zu lokalen Praktiken finden Sie unter „Nützliche Ressourcen“ und „Empfohlene Lektüre“.

    Lifestyle changes

    Änderungen des lebensstils

    Änderungen des Lebensstils und damit zusammenhängende Faktoren, wie z. B. Gewichtsabnahme, Einschränkung des Konsums von Alkohol oder Beruhigungsmitteln und Vermeidung von Schlaf in Rückenlage, kommen ebenfalls als Behandlung für Schnarcher oder als Zusatzmaßnahmen für Patienten, die CPAP oder ein MAD erhalten, in Betracht.

    CPAP

    Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP)

    Kontinuierlicher positiver Atemwegsdruck (Continuous Positive Airway Pressure, CPAP) wird als Erstbehandlung für schwere OSA empfohlen. Bei der CPAP-Behandlung wird während des Schlafs eine Maske getragen, die mit einem Gerät verbunden ist, das Luft in die Atemwege presst. Dies stellt eine sehr wirksame Behandlung dar. Die Atemwegsdruckschienen öffnen die Atemwege (pneumatische Schiene) und halten sie die ganze Nacht mit positivem Atemwegsdruck offen.

    CPAP kann jedoch aufgrund schlecht sitzender oder unbequemer Masken, verstopfter Nase, trockener Atemwege und Anpassungsschwierigkeiten an den Luftdruck schwer zu ertragen sein. Die Befolgung einer CPAP-Behandlung wird von vielen Faktoren beeinflusst, darunter der Schweregrad der Erkrankung, anatomische Merkmale und der Grad der klinischen Unterstützung.

    Die konsequente Anwendung variiert erheblich je nach Situation. Berichte zeigen, dass zwischen 29 % und 83 % der an Forschungsstudien teilnehmenden Patienten CPAP weniger als 4 Stunden pro Nacht verwenden6. Eine systematische Überprüfung von 66 zwischen 1994 und 2015 veröffentlichten klinischen und Kohortenstudien ergab eine gewichtete durchschnittliche Anwendung von 4,5 Stunden pro Nacht, ohne dass über zwei Jahrzehnte eine signifikante Verbesserung erkennbar gewesen wäre.7

    Mandibular repositioning devices

    Abbildung 6: MAD-Behandlung; Wirkmechanismus

    Unterkieferprotrusionsschienen (mandibular advancement devices, mads)

    MADs sind orale Apparaturen zur Behandlung von Schnarchen und obstruktiver Schlafapnoe. Sie halten den Unterkiefer in vorgeschobener Position, wodurch der Zugang zu den Atemwegen vergrößert und die Kollabierbarkeit der Atemwege verringert wird (Abbildung 6).

    Die Durchführung der MAD-Therapie und die ärztliche und zahnärztliche Nachsorge sind oft das Ergebnis einer Zusammenarbeit zwischen einem Schlafspezialisten und Zahnarzt, um die Verträglichkeit zu maximieren und das Risiko von Zahnbewegungen, Verletzungen des Kiefergelenks, Muskelschmerzen, Zahnfleischreizungen usw. zu minimieren. Die D-SAD-Apparaturen von Panthera sind ein hervorragendes Beispiel für kundenspezifische MADs, deren Designs zur effektiven Erreichung dieser Ziele über viele Jahre verfeinert wurden.

    CPAP Versus MRD
    CPAP Versus MRD

    Abbildung 7: Vergleich der mittleren Krankheitslinderung (MDA) von CPAP mit der MAD-Behandlung.11

    CPAP gegenüber MRD

    In der Praxis hat sich gezeigt, dass CPAP effektiver bei der Reduzierung des OSA-Schweregrads ist als eine MAD. MADs werden jedoch im Allgemeinen von den Patienten besser vertragen und werden daher für mehr Stunden pro Nacht verwendet (d. h., die Therapietreue ist höher). Da beide Therapien nur wirksam sind, wenn sie angewendet werden, ist die mittlere Krankheitslinderung (Mean Disease Alleviation, MDA) bei beiden sehr ähnlich.

    Die MDA wird berechnet, indem die Therapietreue und therapeutische Wirksamkeit (AHI-Ausgangswert minus AHI mit angewendeter Therapie, ausgedrückt als Prozentsatz) aufgezeichnet werden. In einer zulassungsrelevanten Studie von Vanderveken et al. wurde gezeigt, dass eine MAD-Behandlung den mittleren AHI gegenüber dem Ausgangswert bei bereinigter Therapietreue von 91 % um 56 % senkt (objektive MAD-Anwendung bereinigt um die Gesamtschlafzeit). Folglich betrug die MDA 51%.10

    Da CPAP den OSA-Schweregrad wirksamer reduziert, aber eine geringere Therapietreue aufweist, hat sich gezeigt, dass die MDA dieser beiden Behandlungen gleichwertig ist (Abbildung 7).11

    sleep therapy

    Therapeutische Möglichkeiten: Die Rolle von MADs

    In den neuesten gemeinsamen Praxisrichtlinien von AADSM und AASM wird empfohlen, dass Schlafmediziner erwachsenen Patienten mit primärem Schnarchen und/oder obstruktiver Schlafapnoe, die eine CPAP-Therapie nicht vertragen oder eine alternative Therapie bevorzugen, orale Apparaturen verschreiben sollten (statt auf eine Therapie zu verzichten)8.

    In den Vereinigten Staaten erstatten die Centers for Medicare and Medicaid Services (CMS) und die meisten Privatversicherungen MADs als Erstbehandlung für Patienten, bei denen:

    • eine leichte OSAHS (AHI 5–14 mit Tagessymptomen oder Begleiterkrankungen) diagnostiziert wurde
    • eine mittelschwere OSA (AHI oder RDI 15–30) diagnostiziert wurde
    • eine schwere OSA (AHI oder RDI >30) diagnostiziert wurde und die für CPAP kontraindiziert sind.

    MADs werden auch als Zweitbehandlung für Patienten erstattet, bei denen eine schwere OSA (AHI oder RDI > 30) diagnostiziert wurde und die CPAP nicht vertragen.9

    Die Chance

    Die Chancen, das Leben durch eine Therapie mittels oralen Apparaturen (Oral Appliance Therapy, OAT) zu verbessern, sind beträchtlich:

    80 Millionen Amerikaner

    Fast 80 Millionen Amerikaner leiden an einer leichten bis schweren OSA2, aber nur etwa 6 Millionen (7,5 %) wurden entsprechend diagnostiziert.4

    CPAP nicht konform

    50 % der Patienten, die eine CPAP-Behandlung aufgrund einer OSA erhalten, sind nach 6 Monaten und 83 % nach 5 Jahren nicht mehr therapietreu.5

    Hälfte der Erwachsenen schnarchen

    Etwa die Hälfte der Erwachsenen schnarchen, viele davon regelmäßig1. Unbehandelte Schnarcher entwickeln oft eine OSA.

    Unbehandelte OSA

    Unbehandelte OSA verursacht Müdigkeit während des Tages und erhöht das Risiko von Bluthochdruck, Vorhofflimmern, Herzinsuffizienz, Schlaganfall und Typ-2-Diabetes.3

    Orale Apparaturen chance

    Orale Apparaturen (MADs) stellen eine Erstbehandlung bei Schnarchen und leichter bis mittelschwerer OSA und eine Zweitbehandlung bei schwerer OSA dar, wenn CPAP kontraindiziert ist oder nicht vertragen wird.8,9

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    Schlafbruxismus als eine Parafunktion, bei der der Kaumuskel während des Schlafs unwillkürlich aktiviert wird. Schlafbruxismus lässt sich auf verschiedene Weise diagnostizieren.

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